À medida que os clínicos passam de iniciantes a especialistas, tudo indica que a tomada de decisões depende menos do conhecimento biomédico de base e mais da experiência prévia. E, de acordo com um estudo publicado na Advances in Health Sciences Education, à medida que a dificuldade aumenta, o processo de decisão clínica ativa áreas neuronais distintas nos hemisférios esquerdo e direito, respectivamente. 

Madri, 24 de abril de 2018. Iniciantes e especialistas diferem em relação ao raciocínio clínico e isso se reflete em terminais de ativação de áreas neuronais distintas. Embora a tomada de decisão envolva o córtex pré-frontal (CPF), diferenças entre os hemisférios são observadas entre clínicos iniciantes e especialistas ao diagnosticarem casos complexos, de acordo com um estudo canadense publicado na Advances in Health Sciences Education. Especificamente, a equipe liderada por Pam Hruska, da Universidade de Calgary (Canadá), concluiu que "os iniciantes apresentam uma maior ativação das regiões neuronais do hemisfério esquerdo, associadas ao conhecimento factual, enquanto nos especialistas prevalece o hemisfério direito, vinculado ao conhecimento experiencial".

Os pesquisadores realizaram ressonância magnética funcional de dez estudantes de medicina de segundo ano e dez gastroenterologistas em exercício enquanto diagnosticavam dezesseis casos clínicos (oito simples e oito complexos) através de perguntas de múltipla escolha, e coletaram dados sobre precisão e tempo em relação ao diagnóstico. Em seguida, compararam os resultados de casos fáceis e complexos dentro dos respectivos grupos e avaliaram as diferenças neuronais entre iniciantes e especialistas. Como esperado, os especialistas diagnosticaram corretamente mais casos do que os novatos e estabeleceram seus diagnósticos mais rapidamente. "O interessante foi que, nos casos complexos, os iniciantes apresentaram maior atividade no córtex temporal anterior esquerdo e no córtex pré-frontal lateral ventral esquerdo (CPFLVE), enquanto os especialistas apresentaram maior ativação do córtex dorsal direito, ventral direito e coronal parietal direito".

A investigação da especialização hemisférica sugere que o hemisfério esquerdo é dominante em processamento analítico e semântico, dependentes de fatos concretos, enquanto o direito é ativado com episódios de recuperação de memória, associação de estímulos e respostas, além de processamento abstrato ou holístico”. Aplicado ao contexto da tomada de decisões clínicas, prevemos que, apesar de que ambos os grupos tenham ativado o CPF durante a tomada de decisões clínicas, as áreas neurais subjacentes em iniciantes e especialistas se lateralizaram para diferentes hemisférios". Além disso, "somos os primeiros a identificar que as diferenças na ativação hemisférica ocorrem em distintos níveis clínicos de experiência com o aumento da complexidade das tarefas cognitivas.

A ativação neuronal do CPFLVE, observada em iniciantes, está de acordo com a literatura que associa essa área à recuperação de representações semânticas da memória, e seria desta maneira que os iniciantes gerariam explicações causais básicas e inferências. Em contraste com o que ocorre em iniciantes, há uma maior ativação do CPFLVE e do córtex pré-frontal dorsolateral (CPFD) do hemisfério direito diante de casos clínicos complexos, um padrão que não está associado apenas ao uso do conhecimento armazenado, mas também com a avaliação de opções em função de esquemas ou padrões clínicos de referência e sua verificação. Curiosamente, Hruska também detectou entre especialistas uma maior ativação do córtex parietal direito, um achado associado a uma maior demanda de atenção.

Alguns dependem de representações concretas e outros de representações mais abstratas.  Em outras palavras, é provável que os iniciantes utilizem representações mais concretas do conhecimento semântico (memorização) durante a tomada de decisão. O hemisfério esquerdo, mais ativo em principiantes durante tarefas difíceis, é utilizado na análise de respostas a estímulos ambientais, em processos baseados em regras e ao uso de dicas explícitas para orientar a tomada de decisões. Por outro lado, ativações do hemisfério direito, recrutadas por especialistas durante perguntas difíceis, requerem conhecimento prévio e são ativadas na tomada de decisão entre várias opções, na comparação entre padrões, quando as decisões são tomadas com base em experiências pessoais, na categorização de informações e na resolução de situações de ambiguidade, entre outras condições.

Níveis de pensamento analítico
As conclusões de Hruska sobre as estratégias cognitivas na etapa de raciocínio analítico ou tipo 2 mostram que o CPF é uma área fundamental tanto em iniciantes quanto em especialistas para a tomada de decisão clínica em casos complexos e, por outro lado, demonstram diferenças nos padrões de ativação neuroanatômica em relação ao nível de experiência médica. "Como já destacamos, encontramos maiores diferenças na ativação hemisférica do CPF durante casos difíceis, o que nos leva a pensar que existem potencialmente distintos processos analíticos de tomada de decisões dentro do pensamento do tipo 2: um baseado no conhecimento factual (iniciantes) e o outro na experiência (especialistas)", enfatiza o pesquisador.

Esses dados implicam que há diferentes processos analíticos na tomada de decisão clínica que governam o continuum iniciante-especialista. O desafio é utilizar essas informações para criar um currículo que reforce o conhecimento aprendido em combinação com a aprendizagem experimental por meio da exposição repetida, para que os profissionais possam oferecer o melhor atendimento ao paciente.

Referência

Hruska P, Hecker K G, Coderre S, McLaughlin K, Cortese F, Doig C. Beran T, Wright B. Krigolson O. Adv in Health Sci Educ. 2016 21: 921. https://doi.org/10.1007/s10459-015-9648-3