Reconhecer situações de incerteza e incorporá-las como variáveis na avaliação do raciocínio clínico, assim como identificar as barreiras que existem para a criação destas avaliações, surgem como habilidades fundamentais no contexto da prática clínica atual. Isto obriga os responsáveis por programas de treinamento a darem um passo além desta zona de conforto que representa o conhecimento normativo para formar futuros profissionais no manejo dessa incerteza. De acordo com um estudo realizado na Universidade de Calgary no Canadá, é apropriado assumir que seja possível (e razoável) a existência de mais de uma resposta correta. 

Madri, 11 de janeiro de 2019. Em um contexto no qual os médicos têm acesso a uma quantidade enorme de informação clínica e enfrentam decisões cada vez mais complexas, o raciocínio clínico se impõe como uma competência fundamental. Para avaliar esta habilidade, os pediatras Suzette Cooke e Jean-François Lemay, da universidade canadense de Calgary, província de Alberta, argumentam que é imprescindível partir do pressuposto de que a incerteza faz parte da equação. Os autores propõem dois conceitos, ao redor dos quais devem girar os planos de formação médica: abraçar a existência desta incerteza e reconhecer que é perfeitamente possível a existência de mais de uma resposta correta.

Tradicionalmente, a avaliação de residentes tem se baseado no manejo de informação médica básica, capacidade de recordar dados e rapidez na memorização de algoritmos. Com isto, os exames geralmente compreendem questionários com respostas múltiplas ou com resposta curta e inequívoca. Porém, como avaliar a capacidade de tomada de decisões apropriadas em contextos sem evidências conclusivas? Mesmo os populares ECOEs (Exame Clínico Objetivo Estruturado)  não vão muito além do reconhecimento de padrões. É por isso que os métodos de avaliação devem mudar: "Pois não refletem suficientemente os processos de raciocínio clínico necessários na prática", indicam Cooke e Lemay na revista Academic Medicine. 

Além disso, "a tolerância de um médico à incerteza influencia a sua prática clínica", apontam os especialistas. "Os médicos que são menos tolerantes são mais propensos a realizar exames diagnósticos excessivos e tratamentos adicionais, o que aumenta os custos de saúde e coloca os pacientes sob risco de efeitos adversos", advertem. Neste sentido, há uma lacuna entre as competências reconhecidas para um bom desempenho clínico e o que é avaliado atualmente. Este deficit reflete-se, por exemplo, no quadro de competências médicas contidas no método CanMeds 2105, desenvolvido pelo Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (Colégio Real de Médicos e Cirurgiões do Canadá).

A incerteza é inerente ao raciocínio clínico, mas a capacidade de manejá-la de forma efetiva ainda é um desafio. Como estratégia para integrar esta "aceitação da incerteza" na formação de futuros profissionais, Cooke e Lemay propõem enfatizar a importância de dois aspectos: fatores contextuais e variabilidade inerente à condição humana. Ou seja, desde a idade, gênero e circunstâncias sociais do paciente, até o reconhecimento desses fatores específicos que fazem com que cada pessoa, mesmo sob as mesmas condições, responda de forma distinta a um mesmo tratamento. 

Neste sentido, o Script Concordance Testing (SCT, Teste de Concordância Script) se apresenta como um método que contempla os dois princípios fundamentais para avaliação do raciocínio clínico atual: a realização de testes em um contexto de incerteza e um respeito à possibilidade da existência de mais do que um caminho a ser percorrido. As vantagens que o SCT  oferece sobre rapidez, agilidade e possibilidade de integrar elementos que ajudem a criar realismo clínico levam autores a sugerirem que a sua introdução nos programas de formação possa ajudar estudantes a desenvolverem habilidades relacionadas ao raciocínio clínico e manejar a incerteza, tomar melhores decisões clínicas durante o período de formação e aumentar a sua experiência. 

Obstáculos no caminho
"Respeitar a possibilidade de que exista mais de uma resposta correta reflete a realidade clínica e, em última análise, torna mais válida e confiável a avaliação do raciocínio clínico", apontam os especialistas canadenses. No entanto, é essencial reconhecer que existem barreiras para a criação de tais avaliações formativas e aditivas de raciocínio clínico. Estes obstáculos incluem reconhecer situações de incerteza, criar marcos claros que definam níveis progressivos de habilidades de raciocínio clínico, proporcionar evidência de validade para aumentar a capacidade de defesa de tais avaliações, considerar a viabilidade comparativa com outras formas de avaliação e desenvolver estratégias para avaliar o impacto destes métodos sobre o aprendizado futuro e a prática.

O primeiro impedimento é reconhecer as situações de incerteza na medicina clínica por todos os envolvidos na avaliação. Isto inclui candidatos, examinadores, desenvolvedores de exames, escolas médicas, diretores de programas, preceptores clínicos, órgãos de certificação e público em geral. "Ao expor estas situações, aceitamos que sempre existirão áreas cinzentas", enfatizam Cooke e Lemay. Em seguida, convém criar-se um marco de atuação que permita aos profissionais selecionarem os aspectos médicos e contextuais mais relevantes em um caso, determinar quais predominam e sintetizar suas implicações para a tomada de decisão clínica.

Quanto à defensibilidade do método de avaliação, tradicionalmente tem sido procurada uma resposta única como resultado de consenso, mas métodos como o SCT têm demonstrado o potencial de se considerar as respostas de um painel de especialistas para incentivar a reflexão. O mesmo se aplica à viabilidade de se realizar o SCT, um formato próximo à realidade clínica, que pode ser administrado em 60 a 90 minutos e que suporta conteúdos audiovisuais e incorre em custos mínimos. Em qualquer caso, "os educadores médicos têm uma responsabilidade ética de promover as mais elevadas habilidades de raciocínio, tanto de ensino quanto de avaliação, realizando isto em contextos de incerteza", concluem Cooke e Lemay.

Referência

Cooke S, Lemay J.F.Transforming medical assessment: Integrating Uncertainty into the Evaluation of Clinical Reasoning Medical Education. Academic Medicine. 2017 Jun; 92(6):746-751. doi: 10.1097/ACM.0000000000001559.