Reconocer las situaciones de incertidumbre e incorporarlas como variable en la evaluación del razonamiento clínico, así como identificar las barreras que existen para la creación de estas evaluaciones, se perfilan como habilidades clave en el contexto de la práctica clínica actual. Ello obliga a los responsables de los programas formativos a dar un paso más a allá de esa zona de confort que supone el conocimiento normativo para entrenar a los futuros profesionales en el manejo de esa incertidumbre. De acuerdo con un estudio de la Universidad de Calgary (Canadá), conviene asumir que es factible (y razonable) que exista más de una respuesta correcta. 

Madrid, 11 de enero de 2019. En un contexto en el que los médicos tienen acceso a una cantidad ingente de información clínica y enfrentan cada vez decisiones de mayor complejidad, el razonamiento clínico se impone como una competencia nuclear. Para evaluar esta habilidad, los pediatras Suzette Cooke y Jean-François Lemay, de la universidad canadiense de Calgary, en la provincia de Alberta, sostienen que es imprescindible partir de que la incertidumbre forma parte de la ecuación. Ambos autores proponen dos conceptos sobre los que habrían de rotar los planes de formación médica: abrazar la existencia de esa incertidumbre y reconocer que es totalmente factible tener más de una respuesta correcta.

Tradicionalmente, la evaluación de los residentes se ha basado en su manejo de la información médica básica, su capacidad para recordar datos y la rapidez para memorizar algoritmos. Por eso los exámenes suelen ser cuestionarios tipo respuesta múltiple o de respuesta corta y unívoca. Pero ¿cómo se evalúa la capacidad de tomar decisiones apropiadas en contextos sin evidencias concluyentes? Ni siquiera los populares ECOEs ( Examen de Competencias Objetivo y Estructurado) van mucho más allá del reconocimiento de patrones. Es por eso que los métodos de evaluación deberían cambiar: “porque no reflejan suficientemente los procesos de razonamiento clínico que se requieren en la práctica real”, señalan Cooke y Lemay en la revista Academic Medicine. 

Más aún, “la tolerancia de un médico a la incertidumbre influencia su práctica clínica”, apuntan los especialistas. “Los médicos que son menos tolerantes son más propensos a ordenar excesivas pruebas diagnósticas y tratamientos adicionales, lo que aumenta los costes de salud y pone a los pacientes en riesgo de efectos adversos”, advierten. En este sentido, hay una brecha entre las competencias reconocidas para el buen desempeño clínico y lo que se está evaluando actualmente. Este déficit queda reflejado, por ejemplo, en el marco de las competencias médicas recogidas en el método CanMeds2105, desarrollado por el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá.

La incertidumbre es consustancial al razonamiento clínico, pero la capacidad de manejarla de manera efectiva es todavía un desafío. Como estrategia para integrar esta “aceptación de la incertidumbre” en la formación de los futuros profesionales, Cooke y Lemay proponen hacer hincapié en la importancia de dos aspectos: los factores contextuales y la variabilidad inherente a la condición humana. Esto es: desde la edad, género y circunstancias sociales del paciente, hasta el reconocimiento de esos factores específicos que hacen que cada persona, aún en las mismas condiciones, responda de forma distinta a un mismo tratamiento. 

En este sentido, el Test de Concordancia Script se presenta como un método que contempla los dos principios fundamentales para la evaluación del razonamiento clínico actual: la realización de pruebas en un contexto de incertidumbre y el respeto a la posibilidad de que puede haber más de un camino a seguir. Las ventajas que el TSC ofrece respecto a la rapidez, agilidad y posibilidad de integrar elementos que ayudan a crear realismo clínico, llevan a los autores a sugerir que su introducción en los programas formativos puede ayudar a los estudiantes a desarrollar las habilidades relacionadas con el razonamiento clínico, así como a manejar la incertidumbre, adoptar mejores decisiones clínicas durante su periodo formativo y aumentar su experiencia. 

Obstáculos en el camino

“Respetar la posibilidad de que exista más de una respuesta correcta refleja la realidad clínica y, en última instancia, torna más válida y confiable la evaluación del razonamiento clínico”, apuntan los expertos canadienses. No obstante, es fundamental reconocer que existen barreras para crear dichas evaluaciones formativas y sumativas del razonamiento clínico. Estos obstáculos incluyen reconocer situaciones de incertidumbre, crear marcos claros que definan niveles progresivos de habilidades de razonamiento clínico, proporcionar evidencia de validez para aumentar la capacidad de defensa de dichas evaluaciones, considerar la viabilidad comparativa con otras formas de evaluación y desarrollar estrategias para evaluar el impacto de estos métodos sobre aprendizaje futuro y la práctica.

La primera traba es reconocer las situaciones de incertidumbre en la medicina clínica por parte de todos los involucrados en la evaluación. Esto incluye candidatos, examinadores, desarrolladores de exámenes, escuelas de medicina, directores de programas, preceptores clínicos, organismos de certificación y el público en general. “Al exponer estas situaciones, aceptamos que las zonas grises siempre existirán”, recalcan Cooke y Lemay. Seguidamente, conviene crear un marco de actuación que permita a los profesionales seleccionar los aspectos médicos y contextuales más relevantes en un caso, determinar cuáles predominan y sintetizar sus implicaciones en la toma de decisiones clínicas.

En cuanto a la defensabilidad del método de evaluación, así tradicionalmente se ha buscado una respuesta única resultado del consenso, métodos como el TCS han demostrado el potencial de considerar las respuestas de un panel de expertos para fomentar la reflexión. Lo mismo aplica para la viabilidad de llevar a cabo el TCS, un formato pegado a la realidad clínica, que puede ser administrado en un tiempo de 60 a 90 minutos, soporta contenidos audiovisuales e incurre en costes mínimos. En cualquier caso, “los educadores médicos tienen la responsabilidad ética de promover las más elevadas capacidades de razonamiento, tanto en la enseñanza como en la evaluación, y de hacerlo en contextos de incertidumbre”, concluyen Cooke y Lemay.

Referencia

Cooke S, Lemay J.F. Transforming medical assessment: Integrating Uncertainty into the Evaluation of Clinical Reasoning Medical Education. Academic Medicine. 2017 Jun; 92(6):746-751. doi: 10.1097/ACM.0000000000001559.