A formação acadêmica de base e a medicina baseada em evidências fornecem uma fundação sólida sobre a qual diagnósticos precisos podem ser construídos. Mas as fundações compreendem mais: a argamassa seria a forma na qual se estrutura e organiza esse conhecimento adquirido a nível neuronal que permite aos clínicos “recuperá-lo” da memória de longo prazo no momento e nas circunstâncias adequadas. As últimas descobertas das ciências neurocognitivas desempenham um papel fundamental na compreensão desses fenômenos.

Madri, 1º. de março de 2019. Muitas pesquisas sobre o papel do raciocínio clínico no desenvolvimento de um diagnóstico apontam para a importância da organização e disponibilidade de conhecimentos armazenados na memória dos clínicos na otimização desse processo, evitando possíveis erros. As questões que surgem são: De que maneira é organizado esse conhecimento? Que impacto concreto tem essa organização no pensamento diagnóstico? E que tipo de relações conectam esse conhecimento armazenado com o julgamento clínico e a perícia profissional?

As teorias cognitivas posicionam-se cada vez mais como um dos meios de subsistência que podem oferecer uma melhor resposta a essas questões, permitindo também explicar a variabilidade existente no respeito à qualidade e precisão diagnóstica. Nesse respeito, a Academia Nacional de Ciências dos EUA apontou recentemente a necessidade de adotar um enfoque mais amplo nas estratégias curriculares para melhorar o diagnóstico médico, ressaltando a importância de se levar em consideração o impacto da cognição no processo de tomada de decisão durante o raciocínio clínico.

Essa recomendação está alinhada com as conclusões de estudos, como o realizado por Arthur S. Elstein, do Departamento de Educação Médica da Universidade de Illinois em Chicago (EUA) para quem, “seria bom se os médicos estivessem tão familiarizados com os princípios da psicologia cognitiva como estão com os da fisiopatologia, de modo que se torne clinicamente útil para a prática profissional”.

Adotar esse novo enfoque e adaptá-lo aos currículos dos profissionais de saúde implica estreitar os laços entre dois campos: a pesquisa em educação médica e a ciência neurocognitiva atual. Com este objetivo, a equipe de Palma J. Longo, professora adjunta do Departamento de Ciências da Saúde da Escola de Profissões da Saúde da Universidade do Texas Southwestern, em Dallas, Texas (EUA), iniciou uma pesquisa dirigida para verificar o impacto do grau de coerência na organização das redes neurais de conhecimento no fato do diagnóstico ser “fraco” ou “forte”.

Ponto de encontro de duas metodologias

Este estudo é a primeira tentativa de correlacionar o funcionamento dos processos cognitivos associados ao raciocínio clínico, utilizando as metodologias de Bordage e Anderson. O método de Georges Bordage, professor emérito do Departamento de Educação Médica na Escola de Medicina da Universidade de Illinois, em Chicago (EUA), busca medir a forma na qual o conhecimento está estruturado e organizado, baseando-se na análise semântica dos argumentos clínicos. Já o método de O. Roger Anderson, especialista em teoria neurocognitiva aplicada à aprendizagem da ciência e professor de Ciências Naturais na Universidade de Columbia, em Nova Iorque (EUA), baseia-se no modelo de diagrama de fluxos dos conceitos expressados.

Os qualificadores semânticos (CS) de Bordage são os termos (substantivos e adjetivos) que se referem à conceituação e abstração que os clínicos fazem dos sinais e sintomas que o paciente apresenta e que lhes permite comparar e contrastar diagnósticos. Por exemplo, “começou de repente há duas semanas” se traduz no CS “início agudo”. Por sua vez, Anderson opta pela representação gráfica de vínculos sequenciais e ligações multirrelacionais das redes neurais recursivas. Ou seja, o número de vezes que se repete um conceito clínico armazenado na memória durante uma sequência narrativa para resolver um problema, assim como as associações entre eles.

Para Bordage, a utilização de CSs permite diagnósticos mais precisos e exatos do que a simples valorização de sinais e sintomas “crus” ou de forma isolada. Anderson parte do princípio de que a interpretação do comportamento das redes neurais lança muita luz sobre a forma de enfocar e resolver um problema científico (um diagnóstico, no caso dos clínicos) e, também, sobre como se organiza o conhecimento adquirido na memória.

Quanto maior a estruturação, melhor o diagnóstico

No estudo de Longo, participaram 12 estudantes de pós-graduação que, após analisarem um caso clínico de úlcera péptica, realizaram um exercício de respostas em voz alta a perguntas estruturadas (TAL, em inglês). Suas respostas foram codificadas e estudadas com base em três competências implicadas no raciocínio clínico: semântica, capacidade diagnóstica utilizando a metodologia Bordage e organização de redes de conhecimento segundo o método de Anderson.

Através das duas primeiras, analisou-se o número e a qualidade dos argumentos diagnósticos, dividindo-se os participantes em dois grupos: de um lado, os alunos com pensamento semântico pobre, um pensamento diagnóstico fraco e cujo discurso foi considerado reduzido ou disperso e, de outro lado, aqueles com um discurso semanticamente rico, elaborado ou compilado e que manifestaram um pensamento diagnóstico catalogado como forte. Posteriormente, utilizando o diagrama de Anderson, foram analisadas as variáveis da rede neural (recursiva) envolvida na organização do conhecimento, ativadas durante a recordação por parte dos respondentes.

Ao correlacionar as variáveis das competências diagnósticas e as da rede de organização do conhecimento, constatou-se que quanto mais organizada e estruturada esta rede fosse, maior a qualidade do diagnóstico. Isto sugere que é mais fácil e mais eficaz para os médicos recordarem conhecimentos que estão ligados e “ordenados” de forma mais coerente na memória de longo prazo. Entre as conclusões do estudo, também se observou que essa estruturação melhora a mobilização e interconexão entre as redes neurais envolvidas na memória.

Para Longo, ainda que o estudo tenha limitações (foi baseado na análise de um único caso clínico e a coorte de participantes era pequena), estabelece as bases para futuras pesquisas direcionadas a alcançar um nexo mais próximo entre a ciência neurocognitiva e a investigação na educação médica, de forma que ambos os campos se alinhem com o objetivo de compreender melhor o complexo processo de raciocínio clínico.

Daí em diante, caberia implementar esse enfoque nos programas de formação de habilidades clínicas, considerando que, tal como diz a diretora do estudo, “a capacidade de identificar de maneira específica onde, quando e como um aluno utiliza o conhecimento clínico adquirido pode fornecer informação muito valiosa para a detecção de pontos fortes e fracos nos processos de raciocínio clínico”.

Referências

Longo P, Orcutt V, James K et al. Clinical Reasoning and Knowledge Organization: Bridding the Gap Between Medical Education and Neurocognitive Science. J Physician Assist Educ 2018; 29 (4): 230-235. doi: 10.1097/JPA.0000000000000224

Elstein A. Thinking about diagnostic thinking: a 30-year perspective. Adv in Health Sci Educ 2009; 14:7-18. doi: 10.1007/s10459-009-9184-0

Bordage G, Lemieux M. Cognitive Structures of Experts and Novices. Semantic Structures and Diagnostic Thinking of Experts and Novices. Acad Med 66, Suplement (September 1991):S70-S72

Anderson R, Demetrius O. A flow-Map Method of Representing Cognitive Structure Based on Respondent’s Narrative Using Science Content. Journal of Research in Science Teaching 1993; 30:953-969