La formación académica de fondo y la medicina basada en la evidencia constituyen una base firme sobre la que construir diagnósticos certeros, pero en los cimientos hay más. La argamasa sería la forma en la que se estructura y organiza ese conocimiento adquirido a nivel neuronal y que permite que los clínicos puedan recuperarlo de la memoria a largo plazo en el momento y circunstancia adecuados. Los últimos hallazgos en las ciencias neurocognitivas desempeñan un rol clave en la comprensión de estos fenómenos.

Madrid, 1 de marzo de 2019. Muchas investigaciones acerca del papel del razonamiento clínico en la elaboración de un diagnóstico apuntan a la importancia de la organización y disponibilidad del conocimiento almacenado en la memoria de los clínicos en la optimización de este proceso, evitando posibles errores. La cuestión es: ¿de qué forma se organiza ese conocimiento?, ¿qué impacto concreto tiene dicha organización en el pensamiento diagnóstico?, y, ¿qué tipo de relaciones conectan ese conocimiento almacenado con el juicio clínico y la pericia profesional? 

Las teorías cognitivas se posicionan cada vez más como uno de los sustentos que pueden ofrecer una mejor respuesta a estas preguntas, permitiendo, además, explicar la variabilidad existente respecto a la calidad y precisión diagnóstica. En este sentido, la Academia Nacional de las Ciencias estadounidense señaló recientemente la necesidad de adoptar un enfoque más amplio en las estrategias curriculares para mejorar el diagnóstico médico, subrayando la importancia de tener en cuenta el impacto de la cognición en el proceso de toma de decisiones durante el razonamiento clínico. 

Esta recomendación está en línea con las conclusiones arrojadas por trabajos como el llevado a cabo por Arthur S. Elstein, del Departamento de Educación Médica de la Universidad de Illinois en Chicago (Estados Unidos) para quien, “sería positivo que los médicos estuvieran tan familiarizados con los principios de la psicología cognitiva como lo están con los de la fisiopatología de una manera que les resulte clínicamente últil para su práctica profesional".

Adoptar este nuevo enfoque y adaptarlo a los planes de estudio de los profesionales de la salud implica estrechar lazos entre dos campos: la investigación en educación médica y la ciencia neurocognitiva actual. Con este objetivo, el equipo de Palma J. Longo, profesora adjunta del Departamento de Ciencias de la Salud de la Escuela de Profesiones de la Salud de la Universidad de Texas Southwestern, en Dallas, Texas (Estados Unidos), puso en marcha una investigación dirigida a comprobar el impacto que tiene el grado de coherencia en la organización de las redes neuronales del conocimiento en el hecho de que un diagnóstico sea débil o fuerte. 

Punto de encuentro de dos metodologías

Este trabajo es el primer intento de correlacionar el funcionamiento de los procesos cognitivos asociados al razonamiento clínico, utilizando las metodologías de Bordage y Anderson. El método de Georges Bordage, profesor emérito del Departamento de Educación Médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Illinois, en Chicago (Estados Unidos), busca medir la forma en la que se estructura y organiza el conocimiento, basándose en el análisis semántico de los argumentos clínicos; mientras que el de O. Roger Anderson, experto en teoría neurocognitiva aplicada al aprendizaje de la ciencia y profesor de Ciencias Naturales en la Universidad de Columbia, en Nueva York (Estados Unidos), se basa en el modelo de diagrama de flujos de los conceptos expresados.

Los calificadores semánticos (CS) de Bordage son los términos (sustantivos y adjetivos) que se refieren a la conceptualización y abstracción que los clínicos hacen de los signos y síntomas que presenta el paciente y que les permiten comparar y contrastar diagnósticos. Por ejemplo, Empezó de repente hace dos semanas se traduce en el CS inicio agudo. Por su parte, Anderson opta por la representación gráfica de los vínculos secuenciales y los enlaces multirrelacionales de las redes neuronales recursivas. Esto es, el número de veces que se repite un concepto clínico almacenado en la memoria durante una secuencia narrativa para resolver un problema, así como las asociaciones entre estos.

Para Bordage, la utilización de los CSs permite realizar diagnósticos más precisos y certeros que si solo se valoran los signos y síntomas en crudo o de forma aislada.  Anderson parte de la base de que la interpretación del comportamiento de las redes neuronales arroja mucha luz sobre la forma de enfocar y resolver un problema científico (un diagnóstico, en el caso de los clínicos) y, también, sobre cómo se organiza el conocimiento adquirido en la memoria.  

A mayor estructuración, mejor diagnóstico

En el estudio de Longo participaron 12 estudiantes de posgrado, quienes, tras analizar un caso clínico de ulcera péptica realizaron un ejercicio de respuesta en voz alta a preguntas estructuradas (TAL, en inglés). Sus respuestas se codificaron y estudiaron en base a tres competencias implicadas en el razonamiento clínico: semántica y capacidad diagnóstica usando metodología Bordage y organización de las redes del conocimiento según el método Anderson. 

A través de las dos primeras se analizó el número y la calidad de los argumentos diagnósticos, dividiéndose los participantes en dos grupos: por un lado, los alumnos con un pensamiento semántico pobre, un pensamiento diagnóstico débil y cuyo discurso se consideró reducido o disperso; y por otro, aquellos con un discurso semánticamente rico, elaborado o compilado y que manifestaron un pensamiento diagnóstico catalogado como fuerte. Posteriormente, usando el diagrama de Anderson, se analizaron las variables de la red neuronal (recursiva) implicada en la organización del conocimiento activadas durante la rememoración por parte de los encuestados. 

Al correlacionar las variables de las competencias diagnósticas y las de la red de organización del conocimiento se comprobó que cuanto más organizada y mejor estructurada estaba esta red, más alta era la calidad del diagnóstico. Esto sugiere que para los clínicos resulta más fácil y efectivo recordar aquellos conocimientos que están vinculados y ordenados de forma más coherente en la memoria a largo plazo. De las conclusiones del estudio también se desprende que esta estructuración mejora la movilización e interconexión entre las redes neuronales implicadas en la memoria.

Para Longo, aunque el estudio cuenta con limitaciones (se basó en el análisis de un solo caso clínico y la cohorte de participantes era reducida), sienta las bases de futuras investigaciones dirigidas a conseguir un nexo más cercano entre la ciencia neurocognitiva y la investigación en educación médica, de forma que ambos campos se alineen con el objetivo de entender mejor el complejo proceso del razonamiento clínico.

En adelante, cabría implantar este enfoque en los programas de formación de habilidades clínicas, puesto que, tal y como comenta la directora del estudio, “la capacidad de identificar de forma específica dónde, cuándo y cómo utiliza un alumno el conocimiento clínico adquirido puede proporcionar información muy valiosa para detectar las fortalezas y debilidades en los procesos de razonamiento clínico”.

Referencias

Longo P, Orcutt V, James K et al. Clinical Reasoning and Knowledge Organization: Bridding the Gap Between Medical Education and Neurocognitive Science. J Physician Assist Educ 2018; 29 (4): 230-235. doi: 10.1097/JPA.0000000000000224

Elstein A. Thinking about diagnostic thinking: a 30-year perspective. Adv in Health Sci Educ 2009; 14:7-18. doi: 10.1007/s10459-009-9184-0

Bordage G, Lemieux M. Cognitive Structures of Experts and Novices. Semantic Structures and Diagnostic Thinking of Experts and Novices. Acad Med 66, Suplement (September 1991):S70-S72.

Anderson R, Demetrius O. A flow-Map Method of Representing Cognitive Structure Based on Respondent’s Narrative Using Science Content. Journal of Research in Science Teaching 1993; 30:953-969.