El conocimiento técnico por sí solo no es suficiente para resolver los problemas de la práctica clínica. La intuición, desarrollada a través de una práctica reflexiva, se revela crucial. Este artículo revisa dos publicaciones científicas recientes que inciden sobre la relación simbiótica entre conocimiento técnico e intuición, ligazón según la cual la mejor evidencia disponible se canaliza a través de la experiencia de un individuo. En este sentido, la intuición no sería sino el reconocimiento de signos y síntomas guiado por la experiencia directa y personal del profesional. Ese conocimiento experiencial aporta un valor añadido frente al conocimiento biomédico de base y es lo que lleva a los expertos clínicos a marcar la diferencia.

Madrid, 25 de enero de 2019. Los médicos de emergencias plantean cinco hipótesis diagnósticas en los primeros cinco minutos de consulta y el 25% de ellas se generan antes de siquiera ver al paciente. ¿Cómo lo hacen? Algunos refieren tener “corazonadas” o lo que, en inglés, se conoce como gut feeling.  Según un artículo de 2017 publicado en The American Journal of Medicine, la clave de los diagnósticos rápidos y certeros está en los procesos de razonamiento no consciente basados en la intuición y la evocación de experiencias previas almacenadas en la memoria bajo categorías diagnósticas.

Los médicos expertos realizan sus diagnósticos mediante un proceso de generación de hipótesis y verificación. Según el médico internista canadiense John Brush, autor principal del mencionado paper, el proceso comienza con un listado de 3 a 5 hipótesis diagnósticas desarrolladas de forma intuitiva, automática o no consciente.  Sólo después de tener este listado, el médico aplica el razonamiento analítico para verificar las hipótesis o descartarlas. 

Desafortunadamente, la intuición no ha recibido suficiente atención en la formación médica tradicional, quizás porque no respondía a los criterios de rigor y  exactitud que maneja la medicina basada en la evidencia. Pero recientes estudios ponen de relieve la importancia de cultivar el razonamiento intuitivo a la hora de formular diagnósticos. 

De hecho, en un texto para Medical Teacher de 2015, el también canadiense Tim Mickleborough se remonta a los postulados de David Schön, quien hace ya 30 años señalaba que la intuición es una habilidad fundamental que debía ser desarrollada en la práctica médica reflexiva para convertirla en un arte que acompañara a la racionalidad científico-tecnológica tan promovida durante el siglo XX.  Venía a decir Schön que el razonamiento intuitivo permite  enfrentar situaciones clínicas complejas con hipótesis que van más allá de lo que figura en los libros.

Por su parte, el Dr. Brush y su equipo, entre los que se incluye el premio Karolinska 2008 Geoffrey R. Norman, señalan que “la generación de hipótesis temprana es decisiva para la exactitud del diagnóstico eventual”. El Dr. Brush señala que "si un médico piensa en un diagnóstico antes de transcurridos cinco minutos, la probabilidad de que sea preciso es del 98%; de lo contrario la probabilidad de un diagnóstico correcto disminuye al 25%".

La rapidez para generar hipótesis ante los síntomas de un paciente se basa, inicialmente, en la capacidad de incluirlos en una categoría diagnóstica, como pueda ser el infarto agudo de miocardio. Para poder encuadrar el dolor de pecho, de brazo o mandíbula en esta categoría, es preciso que el médico haya visto otros pacientes con infarto y haya almacenado sus características bajo un esquema cognitivo en la memoria a largo plazo.

En última instancia, según el Dr. Brush, de la Escuela de Medicina de Eastern Virginia, la intuición no es más que la capacidad de recordar de forma automática lo que se ha experimentado y guardado en la memoria en forma de mapas o esquemas (scripts) En este sentido, se podría decir que una hipótesis diagnóstica no se formula sino que se rememora. Para el Dr. Mickleborough, de la Escuela de Medicina de Ontario, la pericia profesional rebasa el conocimiento científico-técnico y reclama el papel del aprendizaje experiencial.

Esquemas cognitivos

El factor acaso más importante para un diagnóstico médico correcto son las experiencias clínicas pasadas, que suelen organizarse en forma de esquemas cognitivos. Estos modelos funcionan de manera diferente al conocimiento obtenido en forma abstracta, por ejemplo, a partir de los libros de medicina. Al asignar cada experiencia pasada a una categoría diagnóstica, el experto clínico forma esquemas cognitivos que puede recuperar de forma automática al enfrentar los síntomas desordenados que presenta un paciente. 

Para reunir las piezas dispersas de la sintomatología y la signología, los investigadores recomiendan armar una narrativa del paciente . Después de todo, los humanos somos contadores naturales de historias, por lo que una historia clínica coherente contribuirá a recordar casos similares, ubicar los síntomas en una categoría determinada y elaborar un diagnóstico acertado. 

Algunos investigadores sostienen que los médicos generan redes conceptuales de enfermedades que integran, en forma única para cada clínico, nodos de información relacionados con la presentación de una enfermedad. Por ejemplo, la red conceptual del dolor de pecho integraría las experiencias pasadas del médico (esquemas cognitivos) con el conocimiento formal (epidemiología, fisiopatología). Al navegar mentalmente esta red conceptual en forma automática, el médico puede identificar patrones consistentes o no con el infarto de miocardio o la disección aórtica. 

Proceso dual

La teoría del proceso dual reconoce la existencia de dos tipos de pensamiento. El Sistema I de pensamiento es automático, intuitivo, inconsciente, rápido y no requiere esfuerzo. El Sistema II, en cambio, es reflexivo, lento y analítico. Para elaborar una hipótesis diagnóstica, el Sistema I permite recuperar rápidamente los esquemas cognitivos guardados en la memoria. Sirviéndose de la heurística, el Sistema I se sirve de atajos desarrollados a lo largo de la experiencia clínica que permiten tomar decisiones rápidas en contextos de incertidumbre. El Sistema II de razonamiento se utiliza para verificar la hipótesis diagnóstica mediante pruebas y análisis que requieren esfuerzo y tiempo. 

Quizás la falacia más persistente asociada a esta teoría sea la que responsabiliza a los procesos intuitivo-heurísticos del error médico. Sin embargo, la literatura científica no ha hallado una correlación entre un mayor detenimiento y una mayor tasa de acierto. Contrariamente, todo apunta que los profesionales que formulan hipótesis en menor tiempo tienden a lograr mejores resultados. La habilidad para acceder rápidamente al conocimiento experiencial es el sello distintivo del clínico experto. "La autoexplicación, la reflexión deliberada y las checklist pueden mejorar la precisión, pero no hay sustituto para la experiencia adquirida a través de la exposición clínica y la retroalimentación regular sobre los resultados del paciente", remata el Dr. Brush.

Referencias

Brush JE, Sherbino J, Norman GR. How experts  clinicians intuitively recognize a medical diagnosis, The American Journal of Medicine. 2017; 130 (6): 629-634.  doi: 10.1016/j.amjmed.2017.01.045. 

Mickleborough T. Intuition in medical practice: a reflection on Donald Schön’s reflective practitioner, Medical Teacher. 2015; 37 (10): 889-891. doi: 10.3109/0142159X.2015.1078893.