La psicología cognitiva revela que los médicos expertos hacen un diagnóstico médico a través de un proceso de dos pasos: 1) generar una lista de diagnósticos posibles de forma rápida e intuitiva, basándose en la experiencia previa; 2) probar las hipótesis y estimar la probabilidad de cada posibilidad por medio de ajustes. Los expertos se distinguen por su capacidad para movilizar el conocimiento experiencial de una manera que resulte específica para el contenido. El artículo estadounidense Diagnostic reasoning in cardiovascular medicine señala la integración vertical del conocimiento formal con la experiencia clínica como la mejor estrategia para mejorar la precisión diagnóstica.

Madrid - 24 de febrero de 2022. La experiencia es claramente la mejor maestra, pero se ha demostrado que algunos enfoques educativos marcan la diferencia cuando se trata de razonamiento clínico y error médico. Un artículo reciente firmado por el cardiólogo estadounidense John E. Brush, junto con los reputados profesores Jonathan Serbino y Geoffrey R. Norman, ambos de la Universidad McMaster (Canadá), explora las evidencias sobre el razonamiento diagnóstico en el contexto de la enfermedad cardiovascular. "Un diagnóstico preciso y oportuno —afirman los autores— es de suma importancia para los pacientes con enfermedades del corazón". Sin embargo, el proceso de razonamiento diagnóstico está subestimado en la formación en cardiología y en la educación médica continua.

Muy pocos estudios han examinado cómo las estrategias de diagnóstico cardiovascular impactan en las decisiones sobre el manejo de los pacientes, los resultados e incluso los costos. Un ejemplo desafiante podría ser el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, que requiere de un diagnóstico correcto y rápido para poner en marcha intervenciones de emergencia para salvar vidas. Con el objeto de esta revisión, Brush y sus colegas han realizado una búsqueda amplia y sistemática utilizando los términos "diagnostic reasoning" en Google Scholar y PubMed en todos los rangos de fechas y con preferencia por los estudios experimentales. Esto les ha permitido confirmar la teoría del doble proceso como la teoría más sólida para explicar el razonamiento clínico. Igualmente, cuestionan que la heurística sea la causa más frecuente de sesgos.

Los médicos abordan la ambigüedad clínica y la incertidumbre diagnóstica utilizando la intuición y el razonamiento analítico. Primero generan rápidamente hipótesis y luego tratan de corroborarlas. De acuerdo con la teoría del proceso dual, el pensamiento del sistema 1 se activa mediante una asociación automática y sin esfuerzo entre la información del paciente y un ejemplo almacenado en la memoria a largo plazo. El sistema 2, en cambio, se basa en el análisis, la reflexión y las reglas lógicas. Algunos autores han promovido la idea de que los errores ocurren debido a atajos, que son utilizados por el pensamiento del sistema 1 y no corregidos por el sistema 2, pero Brush sostiene que la mayor parte de la evidencia sugiere que confiar menos en el sistema 1 y más en el sistema 2 no conduce a mejores resultados.

De hecho, en un estudio observacional citado en este artículo, si el médico tenía el diagnóstico en mente desde el principio, la precisión del diagnóstico era del 95 %; si no, la precisión del diagnóstico se reducía al 25%. La característica definitoria del experto en diagnóstico no es la posesión de una habilidad de diagnóstico generalizable, sino su capacidad para movilizar y utilizar el conocimiento específico de su experiencia previa. Según el artículo, “la intuición sería nada más y nada menos que reconocimiento”. Los médicos expertos saben intuitivamente que un infarto agudo de miocardio es más común que una disección aórtica sobre la base de un sentido intuitivo de la prevalencia de un diagnóstico basado en el número de encuentros anteriores.

La precisión del proceso de diagnóstico depende del conocimiento experiencial del médico. Los estudiantes carecen de experiencia y confían en el conocimiento biomédico para hacer conexiones causales para formular hipótesis de diagnóstico. A medida que los alumnos adquieren experiencia, su competencia diagnóstica madura. Esto significa que con la experiencia clínica (real o simulada) mejora la capacidad de un novato para movilizar el conocimiento apropiado, lo que podría explicarse por el desarrollo de guiones de enfermedad, prototipos, fenotipos, ejemplares y otras posibles estructuras de conocimiento. Una base de conocimiento experiencial óptima es análoga a un gran archivador lleno de muchos ejemplos, archivados según la categoría de diagnóstico.

Cuando la presentación del paciente es ambigua, los médicos experimentados generan un diagnóstico diferencial. Varios estudios han encontrado que los expertos tienen entre tres y cinco diagnósticos en mente muy rápidamente durante el encuentro inicial con un paciente. Luego, comienzan a probar hipótesis, comenzando con las más probables. El razonamiento bayesiano proporciona un método matemático para actualizar una estimación de probabilidad de línea de base sobre la base de la fuerza de la nueva información, pero las personas también usan atajos mentales rápidos aprendidos, como el anclaje y el ajuste, que describen cómo alguien estima subjetivamente la probabilidad de línea de base de un evento y luego ajusta la estimación de probabilidad.

Cómo mejorar la precisión diagnóstica

Las estrategias educativas eficaces son aquellas que se centran en la adquisición y movilización de conocimientos, tanto experienciales como formales. En lugar de atribuir el error de diagnóstico a sesgos o procesos cognitivos defectuosos, algunos psicólogos cognitivos han argumentado que el error de diagnóstico se debe más comúnmente a un problema para movilizar el conocimiento necesario o a déficits de conocimiento y esto es algo que mejora con la experiencia. El reconocimiento rápido e intuitivo de patrones es una parte importante del proceso diagnóstico, particularmente en cardiología, y restringir esta actividad no parece ser una buena estrategia. El proceso de diagnóstico, sin embargo, permite la oportunidad de reflexionar sobre las características particulares del encuentro.

Reflexionar sobre las características concordantes y discordantes entre el paciente y las diversas hipótesis diagnósticas ofrece una oportunidad para la corrección a mitad de camino. La reflexión deliberada permite a los médicos superar las características engañosas y que distraen de un caso, pero requiere que el médico tenga la experiencia adecuada y el conocimiento clínico suficiente sobre la diversidad de características diagnósticas. ¿Otros remedios? Las listas de verificación y los programas computarizados de apoyo a las decisiones tienden a ser más efectivos para los médicos jóvenes y las estrategias de forzamiento cognitivo les parecen una tontería a los autores porque "los humanos no son capaces de reconocer conscientemente los sesgos inconscientes".

Sin embargo, la verdadera pericia en el diagnóstico cardiovascular reside en una habilidad que se aprende a través de la experiencia y años de práctica y reflexión deliberadas. El experto en diagnóstico utiliza el conocimiento experiencial adquirido en el contexto de la formación en rotaciones clínicas y práctica especializada. La integración vertical de las ciencias básicas con la experiencia clínica puede crear una coherencia conceptual cognitiva que parece mejorar el razonamiento diagnóstico. Esta estrategia puede facilitar la formación de guiones de enfermedad y hacer más accesible el conocimiento en el momento del encuentro diagnóstico.

Una mayor conciencia del proceso de diagnóstico y una mayor atención a las fuentes de error de diagnóstico podría ayudar a los médicos a aprovechar al máximo su experiencia, buscar retroalimentación intencionalmente y proponerse con más ahínco evitar el error de diagnóstico.

Referencia

Brush JE Jr, Sherbino J, Norman GR. Diagnostic reasoning in cardiovascular medicine. BMJ. 2022 Jan 5;376:e064389.