Vivimos en una era en la que una brecha cada vez mayor separa la realidad de los médicos y la educación que reciben. La formación médica históricamente ha tenido un gran peso teórico, destinado a engrosar un currículum de enseñanza. Sin embargo, este gold standard no prepara a los médicos para lidiar con la complejidad creciente de los contextos sanitarios. El envejecimiento, la cronicidad de las enfermedades y la polimorbilidad de la población, junto con los avances en el conocimiento biomédico y la tecnologia, son algunos ejemplos. La cualidad que une la adquisición y retención de conocimiento con la experiencia y la pericia ha quedado tradicionalmente desdibujada. 

Madrid, 20 de febrero de 2020. Dos trabajos canadienses de 2018 sobre experiencia adaptativa y aprendizaje autorregulado, presentan interesantes perspectivas acerca del desarrollo de la condición de experto. El término inglés expertise hace referencia a una mezcla de conocimientos teóricos y experiencia práctica y puede definirse como aquellas características, habilidades y conocimiento que diferencian a los expertos de los principiantes. Los expertos son aquellos individuos que sistemáticamente muestran un desempeño superior en las tareas propias de su campo. Estos se caracterizan por su capacidad de innovación, improvisación, creatividad y conocimiento teórico-práctico adaptativo. El aprendizaje continuo, la flexibilidad, y la búsqueda de retos definen al médico experto. 

La psicología cognitiva ha hecho importantes contribuciones al sustrato teórico del proceso de aprendizaje para analizar el modo en que se organiza el conocimiento clínico. Los defensores de la teoría de script argumentan que lo hace en forma de guiones o esquemas que agrupan enfermedades, síntomas, mecanismos y manejo, como resultado de la experiencia clínica. El problema surge cuando estos esquemas cognitivos no existen, son inadecuados o se usa erróneamente un script frente al paciente. Otra teoría enfatiza el impacto de las experiencias concretas y el conocimiento abstracto, de manera que el médico recurre a todo esto a la hora de tomar decisiones.

Investigaciones recientes exploran cómo los expertos transforman y expanden sus conocimientos a través de su actividad clínica. Y de ahí ha emergido el concepto de experiencia o pericia adaptativa, sustentada en la flexibilidad por la que un grupo de expertos consigue el equilibrio entre el conocimiento adquirido y la creación de nuevos conocimientos en respuesta a la novedad y complejidad de la realidad. El proceso de diagnóstico se convierte entonces en un proceso dinámico. La evidencia respalda la afirmación de que la habilidad para hacer un uso flexible de los conocimientos es un elemento clave en la toma de decisiones clínicas, mientras que focalizar la enseñanza en la organización y aplicación del conocimiento excluye la creación de nuevo conocimiento. 

La enseñanza médica debe alinearse con estos preceptos. Esto es, para desarrollar ampliamente las habilidades médicas, debe apoyar la adquisición y organización del conocimiento, al mismo tiempo debe prestar atención al desarrollando de la experiencia adaptativa. Uno de los principales elementos para conseguirlo es la preparación para el aprendizaje futuro, descrito por la profesora de la Universidad de Toronto Maria Mylopoulos como “la habilidad para aprender nueva información, hacer un uso efectivo de recursos y generar nuevos procedimientos para apoyar el aprendizaje y la solución de problemas en la práctica”. 

De acuerdo con la autora, la preparación para el aprendizaje futuro debe poner énfasis en tres puntos: priorizar la comprensión por encima de la actuación; exponer a los estudiantes a retos que, por su dificultad, contribuyan a la generación de nuevos conocimientos; y, por último, reforzar los fenómenos de variabilidad para ayudarles a manejar casos complejos o atípicos. Estos tres principios se complementan entre sí, y aplicados correctamente aseguran que se imparten los contenidos esenciales, sobre los cuales los formadores presentan variaciones y dificultades en el proceso de enseñanza.  

Expertos y autorregulación

Para la docente de la Universidad McGill Susane P. Lajoie, el conocimiento teórico-práctico del experto se nutre del aprendizaje autorregulado. Los expertos son aquellos que llegan a soluciones acertadas y sistemáticamente demuestran un alto nivel de desempeño. Poseen un conocimiento profundo de su área de desempeño profesional y tienen sólidas redes de conocimiento que los ayudan a reconocer mejor patrones clínicos. Además, observan y autoevalúan su propia actuación. 

La autorregulación implica ir más allá de procesos como la orientación, la planificación, la ejecución, la monitorización, la evaluación o la elaboración. Requiere de un pensamiento crítico para dar con soluciones y reconstruir los problemas en cuestión. El aprendizaje autorregulado conduce a la solución de problemas mediante un proceso cíclico de previsión, actuación y reflexión. Por ejemplo, en el diagnóstico de taquicardia, la previsión implica la petición de pruebas séricas. La actuación consistiría en realizar dichas pruebas y analizar los resultados para evaluar la hipótesis de diagnóstico. Y la reflexión permite reevaluar el estado del problema y su solución, de modo que el círculo se completa.

Llegamos así a la diferenciación entre un experto “adaptativo” y un experto “rutinario”. Un experto adaptativo vendría a ser, en contraposición al experto rutinario, que se limita a desempeñarse bien dentro de las fronteras de su conocimiento, aquel que tiene la pericia suficiente como para intentar solucionar los problemas de forma creativa y ampliar sus conocimientos ante situaciones novedosas. Esta nueva perspectiva acerca del expertise proporciona un valioso marco teórico para replantear la formación de estudiantes y profesionales en la que debe combinarse la aplicación del conocimiento adquirido con la transformación del conocimiento a través de la realidad clínica.

Práctica segura

Los modelos de aprendizaje cognitivo que describe la Prof. Lajoie permiten entornos seguros de práctica para estudiantes de medicina a través de los pasos de “modelado”, “creación de estructuras” y “desaparición”. El modelado se refiere a la externalización del proceso experto para que el estudiante observe y lo incorpore a su propia actuación. La creación de estructuras requiere de respuesta y asesoramiento externo para que el aprendiz alcance su máximo potencial. Y, por último, este asesoramiento tiende a su desaparición una vez el aprendiz toma las riendas de su propio aprendizaje.

Teniendo en cuenta que el aprendizaje es un proceso de por vida, el aprendizaje autorregulado garantiza que el médico se mantenga abierto a la adquisición de nuevos conocimientos y a su aplicación de manera versátil. Si bien es cierto que cada individuo aprende de un modo diferente, un entorno de aprendizaje bien diseñado sirve para identificar, monitorizar y dar respuesta a todos y cada uno de los perfiles de educando.

Referencias:

Mylopoulos M, Kulasegaram K, Woods NN. Developing the experts we need: Fostering adaptive expertise through education. J Eval Clin Pract. 2018;24(3):674–7.

Lajoie SP, Gube M. Adaptive expertise in medical education: Accelerating learning trajectories by fostering self-regulated learning. Med Teach. 2018;40(8):809–12.