El razonamiento clínico es de especial interés para la práctica clínica, particularmente en el campo del error médico. Sin embargo, existen pocos planes específicos de estudio de razonamiento clínico. Un reciente consenso británico sobre el contenido de razonamiento clínico en la educación médica de grado proporciona recomendaciones para las escuelas. El grupo de Razonamiento Clínico en Educación Médica del Reino Unido (CReME) ha acordado un enfoque sistemático coherente con la evidencia actual. ¿Su conclusión? Lo que se enseña, cómo se enseña y cuándo se enseña puede facilitar el desarrollo del razonamiento clínico de manera eficaz a través de un diseño curricular apropiado.

Madrid - 11 de febrero de 2022. Si bien todas las facultades de medicina enseñan conocimientos, habilidades y comportamientos, a menudo los programas de formación desatienden el razonamiento clínico y la seguridad del paciente. De acuerdo con la declaración de CReME, no hay pruebas de que la enseñanza de los procesos generales de pensamiento involucrados en la toma de decisiones clínicas por sí misma resulte en un mejor desempeño. Representantes de más de la mitad de las facultades de medicina del Reino Unido, organizados en el grupo CReME, han consensuado que las facultades de medicina deberían implementar un plan de estudios de razonamiento clínico formal que esté integrado horizontal y verticalmente en toda la carrera de Medicina.

Los fallos cognitivos contribuyen a la mayoría de los errores de diagnóstico. La clave está en que el abordaje preciso de enfermedades requiere conocimientos de epidemiología, ciencias básicas y psicología clínica y social. De igual modo, el razonamiento clínico requieren información, habilidades y comprensión específicas que pueden no enfatizarse explícitamente en algunos planes de estudio. La revisión de CReME identificó cinco dominios: (1) conceptos de razonamiento clínico, (2) historial y examen físico, (3) elección e interpretación de pruebas de diagnóstico, (4) identificación y manejo de problemas, y (5) toma de decisiones compartida. Ni qué decir tiene que la detección de singularidades y la reinterrogación de signos cobra especial relevancia.

El objetivo de CReME ha sido proporcionar a los profesores de medicina, los desarrolladores de planes de estudio y los responsables políticos una guía práctica sobre el contenido de los planes curriculares de razonamiento clínico en la educación médica de grado. Para desarrollar estas recomendaciones, utilizaron un enfoque de tres etapas. En la primera, 20 miembros de 12 facultades de medicina asistieron a una reunión de un día completo para identificar una lista de enseñanzas específicas de razonamiento clínico que deberían impartir las facultades de medicina (qué enseñar). En la segunda, se realizó una revisión de la literatura para identificar estrategias de enseñanza que fuesen exitosas para mejorar la capacidad de razonamiento clínico de los estudiantes de medicina (cómo enseñar).

Se excluyeron los artículos que simplemente describían un enfoque particular para la enseñanza del razonamiento clínico, con o sin evaluación de estudiantes/profesores. Estos criterios dieron como resultado 27 artículos elegibles que incluían hallazgos empíricos y describían una intervención docente diseñada para mejorar la capacidad de razonamiento clínico de los estudiantes de medicina. Dos estudios involucraron la enseñanza de guiones o scripts de enfermedad, tres involucraron la enseñanza de los principios de la toma de decisiones clínicas; cuatro utilizaron estrategias que empleaban pensar en voz alta/lluvia de ideas/mapeo cognitivo, siete enseñaron "estrategias de fuerza cognitiva" y once casos de práctica usados ​​con retroalimentación.

En la etapa final, se hicieron recomendaciones prácticas para el contenido de los planes de estudios de razonamiento clínico de grado con base en estos hallazgos. Esto se hizo en forma de declaración de consenso y el texto se envió por correo electrónico a todos los miembros del grupo para sus comentarios. Las ideas surgidas se agruparon en cinco dominios de razonamiento clínico mapeados contra los "Resultados para graduados" del Consejo Médico General de Reino Unido y también incluyeron sugerencias sobre cuándo enseñar en un plazo de 5 años.

Los alumnos deben demostrar una comprensión de teorías clave como la del proceso dual), cómo se desarrolla el razonamiento clínico, el problema de los errores cognitivos y de diagnóstico, el papel del razonamiento clínico en la atención y otros factores que pueden afectar al proceso de razonamiento clínico o al resultado. También deben poder sintetizar datos de la historia y el examen físico para juzgar la probabilidad de la presencia de síntomas y signos particulares. Es decir, muchos pacientes no presentan las características típicas descritas en los libros de texto. Por ejemplo, a los estudiantes de medicina se les enseña que la meningitis en adultos se presenta con meningismo, pero en el Reino Unido, solo alrededor de la mitad tiene síntomas de fotofobia y rigidez en el cuello.

Al graduarse, los alumnos deben poder sugerir investigaciones basadas en el conocimiento de qué pregunta puede responder una prueba en particular y poder usar pautas basadas en la evidencia para guiar la toma de decisiones con respecto a los exámenes apropiados. Deben ser capaces de construir un diagnóstico diferencial priorizado, incluidos todos los posibles diagnósticos relevantes. Esto significa que los estudiantes deben aprender a manejar la incertidumbre clínica porque, para cualquier diagnóstico dado, puede haber numerosos enfoques potenciales, todos los cuales pueden ser apropiados en función de una serie de factores, incluidas las preferencias del paciente, las comorbilidades, los recursos, la rentabilidad y las políticas locales.

Como lo hacen en Practicum Script, los alumnos deben poder utilizar el conocimiento metacognitivo y el pensamiento crítico para mejorar su desempeño. Se ha demostrado que la reflexión guiada mejora el rendimiento diagnóstico y fomenta el aprendizaje del conocimiento clínico. Los estudiantes de medicina deben ser conscientes de que las decisiones de gestión a menudo se coproducen con pacientes, cuidadores, equipos, pautas basadas en evidencia, puntajes tecnológicos y ayudas para la toma de decisiones. Necesitan comprender que en situaciones del mundo real, el conocimiento no es algo que esté completamente en su cabeza, sino que se distribuye por todo el entorno en personas, computadoras, libros y otras herramientas o instrumentos.

Referencia

Cooper N, Bartlett M, Gay S, Hammond A, et al; UK Clinical Reasoning in Medical Education (CReME) consensus statement group. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021 Feb;43(2):152-159.