La heurística no debe identificarse como mera fuente irracional de errores y en consecuencia evitarse en la toma de decisiones. En su lugar, convendría asimilarla para reconocer sesgos cognitivos y ventanas de oportunidad no constreñidas por la lógica normativa. El camino más prometedor para formar a futuros médicos en la toma de decisiones clínicas es mejorar su uso, aumentando la perspicacia; es decir, ajustando la facultad para aprender de los errores asociados a la práctica, a veces inevitables. Esto podría, de hecho, apuntalar las competencias en los diagnósticos diferenciales.

Madrid, 30 de mayo de 2019. Muchos estudios sugieren que la mayoría de las decisiones se basan en la heurística, o lo que es lo mismo, en atajos o reglas mentales muy simples que violarían los fundamentos de la teoría de la lógica y de la probabilidad y que, por tanto, deberían evitarse como fuente inapelable de error. En el campo de la educación médica hay pocos trabajos que apunten a la heurística como uno de los pilares esenciales de la toma de decisiones, pero algunos defienden su uso para diseñar y mejorar las pedagogías dirigidas a la toma de decisiones clínicas.

Es el caso de Markus Feufel, profesor del Departamento de Psicología y Ergonomía de la Universidad Técnica de Berlín, y de John Flach, profesor emérito de Psicología en la Universidad Estatal Wright de Ohio (Estados Unidos), que comparten un estudio publicado recientemente en Medical Education, en el que apuestan por aprender a utilizar la heurística “para cometer menos errores y que estos no sean potencialmente fatales para el paciente”. 

Estos expertos argumentan que la teoría clásica intenta eludir la heurística para que los estudiantes se centren en buscar un diagnóstico correcto y eliminar errores, pero esta perspectiva apta para ámbitos que tratan con problemas bien definidos, no siempre funciona en el entorno clínico. Y es que en plena actividad asistencial los problemas son más vagos y puede que no exista una solución óptima y que los errores, aunque manejables, sean inevitables. 

La idea que vertebra el estudio es que para abordar la problemática del error médico la formación debería sacar partido de ellos, ayudando a los alumnos a modificar su heurística clínica para que sean capaces de  diferenciar entre las explicaciones plausibles para un conjunto dado de síntomas (diagnósticos diferenciales) y reducir las oportunidades de errores potencialmente fatales o costosos.

La tolerancia cero con el error lleva a una cultura de la culpa donde el error se ve como un síntoma de la debilidad humana, lo que a su vez lleva aún más a taparlos. “Los intentos de encubrir errores privan (a los profesionales y a los sistemas de salud) de la información necesaria para continuar el aprendizaje, la adaptación y la mejora (de las prácticas clínicas, aprendiendo de los propios errores)”, advierten los autores, señalando que la clave estaría “en inclinar la toma de decisiones hacia errores inteligentes en vez de hacia errores torpes”. En definitiva, para mejorar la heurística los errores deberían ser una parte integral tanto de la educación continuada médica como de la práctica profesional.

Tras una amplia revisión sobre el corpus de trabajo clásico que culpa a la heurística de los errores por desviarse de la racionalidad lógica, Feufel y Flach apoyan un enfoque más productivo para la educación médica, que es la investigación en contextos clínicos, donde los expertos usan la heurística como como una estrategia de adaptación lúcida ante las complejidades de un contexto específico.

Por ello recomiendan que se enseñe y aprenda a utilizar la heurística de forma exitosa, pero sin necesidad de reemplazarla por la lógica. “La formación debería aumentar la perspicacia del estudiante en la toma de decisiones heurísticas, es decir, saber refinar los procesos que subyacen en la selección adaptativa de la heurística y el manejo de los errores”. 

Según Lola Lopes, profesora de Psicología Experimental en la Universidad de Iowa, los problemas poco definidos se asocian al diagnóstico diferencial; es decir, a observar lo importante (la condición real del paciente) de un trasfondo ruidoso (la miríada de condiciones potenciales que puede tener el enfermo). En definitiva, que cuando el proceso de toma de decisiones finalice, la decisión resultante se ajuste a los estándares adecuados en cada situación y pueda ser implementada con los recursos disponibles.

Favorecer la perspicacia del médico

Para Feufel y Flach un elemento principal sería tomar conciencia de que el error cero es un objetivo inalcanzable, pero hay dos mecanismos  que podrían mitigar la probabilidad de ciertos errores y sus consecuencias: la habilidad para discriminar el estado del paciente y la de establecer el criterio de decisión que refleje el balance más deseable entre alarmas y falsas alarmas de errores.
         
 “La destreza de un médico al tomar decisiones sería más una función de perspicacia (procesos de discriminación que se adaptan a las necesidades para resolver el problema) que de racionalidad (conformidad con las normas lógicas)”, refieren. Sin embargo, la decisión perfecta sería irreal por tres razones: los síntomas de diferentes enfermedades tienden a solaparse, la inevitabilidad del error y la la complejidad para llegar al mejor balance entre alarmas y falsas alarmas.

Con esos criterios definidos la formación médica debería mejorar la manera de diferenciar entre un conjunto de diagnósticos alternativos para una sintomatología. Estos investigadores aseguran que cuanto más sepan los médicos de fisiopatología, mejor discriminarán entre enfermedades y seleccionarán tratamientos más apropiados. Sin embargo, la educación médica comúnmente se organiza alrededor de efectos principales asociados con una disciplina específica (anatomía, fisiología...), órgano (corazón, hígado…) o enfermedad (causas, síntomas y tratamientos).

Por ello la formación debería poner más atención en las relaciones interactivas entre síntomas y enfermedades para llegar a un diagnóstico diferencial con apoyo de equipos multiprofesionales e integrando habilidades técnicas y no técnicas, como la comunicación y las tecnologías, “que podrían ser tan importantes  para la calidad de la decisión clínica como el conocimiento biomédico y las habilidades clínicas”.
 
Tres formatos de docencia clínica

Feufel y  Flach analizan varios enfoques pedagógicos que, si bien no disminuyen la probabilidad de errores, sí reducen su impacto, al formar a profesionales de la salud en toma de decisiones “para dar oportunidades continuas de diagnóstico diferencial y trabajo en equipo, a la vez que maximizar el aprendizaje de los errores y minimizar sus consecuencias”

El primero es la enseñanza a pie de cama, donde los grupos de estudiantes trabajan bajo supervisión con pacientes reales, hacen historia clínica, reconocimiento físico, diagnostican y prescriben un tratamiento. Los hechos individuales eventualmente se sumarán a la capacidad holística de tomar decisiones, facilitando a los alumnos una exposición temprana a la complejidad biomédica y sociomaterial de los problemas clínicos. Y según Feufel y Flach este método podría ayudar a aumentar la perspicacia en contextos clínicos “ruidosos”.

Un segundo enfoque es el de estudiantes que trabajan con casos narrativos (viñetas) para la resolución de problemas. Estos deberían construirse aumentando la conciencia de los alumnos en dos aspectos: la frecuencia con que se presentan en un entorno clínico, y las fortalezas y limitaciones de las estrategias disponibles para tratar esos casos. De esa forma los estudiantes pueden apreciar la necesidad  de cometer errores “inteligentes” y no “torpes”.

El tercer aprendizaje se basa en la simulación. La  creciente fidelidad y disponibilidad de los simuladores de pacientes también propicia una educación holística centrada en los problemas y que no pone en riesgo a las personas. Además de ofrecer docencia práctica de habilidades motrices perceptivas, los simuladores se usan para crear escenarios realistas.  

Feufel y Flach concluyen que la simulación debería diseñarse para acoger errores que ilustren la tensión entre  procedimientos operativos estandarizados y sus excepciones, de forma que los alumnos obtengan el mayor beneficio de dichos errores. Y más importante, los investigadores aseguran que los escenarios de simulación son particularmente idóneos para formar a estudiantes en habilidades no técnicas relacionadas con el grupo de trabajo y para priorizar las tareas clínicas en un marco de recursos limitados. 

Referencia

Feufel MA, Flach JM. Medical Education should teach heuristics rather than train them away. Medical Education 2019; 53 (4): 334-344. doi.org/10.1111/medu.13789.