“Si existe una ciencia para reducir errores diagnósticos aún está en pañales y nos queda un largo camino por recorrer”. Así de taxativa es la conclusión de un extenso estudio canadiense sobre las causas de los errores en razonamiento clínico que revisa los sesgos cognitivos, los déficits de conocimiento y el pensamiento dual. Aportando un generoso cuerpo doctrinal, los investigadores terminan reconociendo el papel de la reflexión añadida al conocimiento para afinar la pericia clínica.

Madrid, 19 de marzo de 2019. Geoffrey Norman, profesor emérito del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad McMaster de Hamilton (Canadá), publica un trabajo en Academic Medicine junto a investigadores de las universidades de Washington (Estados Unidos) y Erasmus (Holanda), en el que nos aleja  de la idea de que la mayoría de los errores diagnósticos se deban a sesgos cognitivos y que estos puedan minimizarse si los médicos aprenden a reconocerlos.

Se trata de una revisión exhaustiva de estudios sobre el proceso dual de razonamiento clínico y el rol de los sesgos cognitivos y de las heurísticas versus los déficits de conocimiento en los errores diagnósticos, así como sobre la comparación de un amplio abanico de estrategias educativas avaladas por la literatura científica para reducir esos errores. En medicina se han descrito 38 de estos sesgos. 

Los autores del artículo ‘Las causas de los errores en razonamiento clínico: sesgos cognitivos, déficits de conocimiento y proceso dual de pensamiento’ destacan que aunque existe consenso general acerca de que el modelo de pensamiento dual representa una teoría válida del razonamiento clínico, las causas de los errores diagnósticas siguen siendo poco claras.

Al revisar la literatura en psicología y medicina relacionada con los modelos de pensamiento dual los investigadores trataron de diferenciar si el origen de los errores está en el componente tipo 1 (pensamiento rápido e intuitivo) o en el tipo 2 (pensamiento más lento, reflexivo o analítico). Los primeros podrían estar relacionados con la memoria asociativa, mientras que los otros  se deberían a una capacidad limitada de la memoria de trabajo. Es habitual culpar al tipo 1 de los errores clínicos y afirmar que podrían corregirse actuando sobre el tipo 2. 

Esta idea ha sido calificada por Norman de “visión simplista” porque los errores pueden surgir de ambos tipos de procesos del pensamiento. En este estudio, que parte de la evidencia de que “más educación y más conocimiento conllevan una tasa menor de errores”, no se ha podido confirmar que la mayoría de los errores sean consecuencia de sesgos cognitivos ni que puedan minorarse entrenando a los médicos en su detección.

Advertencias poco eficaces

De acuerdo con la postura de Norman, los déficits de conocimiento contribuyen en buena medida a errores diagnósticos y  parece que las estrategias educativas dirigidas a la reorganización del conocimiento tienen reducidos aunque consistentes beneficios con respecto a la precisión diagnóstica. A su vez, el canadiense cuestiona la eficacia de las advertencias genéricas para los clínicos referidas a “actuar más despacio, reflexionar, o ser cuidadoso y sistemático”, ya que tienen escasos efectos más allá de ralentizar el proceso diagnóstico.

El estudio, que analiza los tres tipos de intervenciones disponibles para disminuir los errores de razonamiento clínico -generales, de heurística y de conocimiento-, sugiere que las que pretenden reducir errores relacionados con la heurística y los sesgos cognitivos carecen de evidencia sólida acerca de su utilidad. Sin embargo, se ha visto algún beneficio en intervenciones que animan a los clínicos a movilizar y reorganizar su conocimiento o a reflexionar sobre un caso.

Siguiendo las indicaciones del premio nobel Daniel  Kahneman, de la Universidad de Princeton, una de las estrategias generales más simples para reducir errores es  la de advertir a los clínicos que sean “cuidadosos y sistemáticos, y que exploren todas las alternativas”. Apunta esto en el sentido de “ir más despacio y pedir un reforzamiento del modelo de pensamiento tipo 2 (analítico)".

Tras valorar tres estudios que aplican este principio sin grandes resultados, el grupo de Silvia Mamede, de la Universidad Erasmus, obtuvo cierto éxito al conseguir un aumento de la precisión diagnóstica sobre los casos expuestos con una pequeña argucia: simplemente dijeron a los participantes que los profesores creían que eran “casos muy difíciles”. Por otro lado, la presión del tiempo se ha mostrado negativa en otro estudio en el que se avisaba a médicos principiantes de que “iban muy retrasados” y ello les inducía ansiedad.

Por lo que se refiere a estrategias basadas en heurística para reducir el efecto de los sesgos, se han revisado las tres intervenciones educativas que enseñan a reconocer los sesgos cognitivos específicos del razonamiento diagnóstico y se ha detectado que los médicos residentes pueden aprender a definirlos, pero hay escasos datos sobre la relación entre esa habilidad y la reducción de errores.

Sumar reflexión al conocimiento

En cuanto a intervenciones para reducir errores basados en el conocimiento, el artículo de Norman subraya la técnica de reflexión deliberativa desarrollada por Mamede y otros colegas para identificar qué evidencias llevan a que un estudio diagnóstico sea inconsistente. Ello implica volver al caso original, escribir todas sus características e identificarlas con el proceso diagnóstico ya iniciado. El paso final es replantear las hipótesis, pero también “un cambio de mentalidad si está justificado”.

Otros han contrastado los efectos de la reflexión y del razonamiento directo en la exactitud diagnóstica de casos simples frente a complejos y han constatado el efecto positivo de reflexionar. En investigaciones citadas en el artículo se ha observado que la intervención sobre el pensamiento analítico en principiantes mejora su resolución de los casos simples, mientras que en clínicos más avezados fue efectiva para resolver casos complejos; o que el tiempo adicional para la reflexión aumentó la precisión diagnóstica en residentes y médicos experimentados.

A partir de estos estudios, llegamos a la conclusión de que la reflexión es bastante beneficiosa, aunque el nivel de los alumnos y la dificultad de los casos modifican su impacto. Esta mitigación parece ser una consecuencia de la disponibilidad de conocimientos adecuados para resolver el problema; en la medida en que la reflexión sea efectiva, logra estos resultados al alentar a los participantes a identificar y reconfigurar sus conocimientos. Así, esta estrategia no es efectiva para los médicos clínicos que resuelven casos complejos porque simplemente no tienen el conocimiento suficiente para resolver el caso desde el principio. A la inversa, los expertos no se benefician de la reflexión para resolver casos simples, porque pueden resolver tales problemas fácilmente desde el principio.

Un estudio de Charles Friedman muestra que la autoevaluación de la confianza de médicos internistas, residentes y estudiantes fue más alta cuando diagnosticaron correctamente. Y que aumentar su pericia conllevó más fiabilidad y confianza, aunque se identificaron muchos episodios de exceso o falta de confianza.

En cualquier caso, “el conocimiento importa”, dicen los autores de la revisión. “Si bien en alguna proporción los errores devienen de sesgos cognitivos su resolución también implica utilizar el conocimiento clínico, ya que podría subyacer al error inicial”, sostienen. Finalmente, en este estudio dirigido por Norman se evidencia  que la ambigüedad es una constante en la práctica clínica y que es inevitable que algunos errores surjan simplemente porque no hay suficiente información para establecer un diagnóstico. “Suponer que aparecerá una varita mágica para eliminar los errores es solo una ilusión”, concluyen los autores.

Referencias

Norman G. R, Monteiro S. D, Sherbino J. et al. The causes of error in clinical reasoning: cognitive biases, knowledge deficits and dual process thinking. Academic Medicine. Jan 2017; 92 (1): 23 -28

Norman G. Dual processing and diagnostic errors. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2009;14 (suppl 1):37–49

Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. New York, NY: MacMillan; 2011

Mamede S, Schmidt HG, Rikers RM, Penaforte JC, Coelho-Filho JM. Influence of perceived difficulty of cases on physicians’ diagnostic reasoning. Acad Med. 2008;83:1210–1216

Friedman CP, Gatti GG, Franz TM, et al. Do physicians know when their diagnoses are correct? Implications for decision support and error reduction. J Gen Intern Med. 2005;20:334–339

Dhaliwal G. Premature closure? Not so fast [published online March 15, 2016]. BMJ Qual Saf. doi: 10.1136/ bmjqs-2016-005267