Los métodos de evaluación del razonamiento clínico son un desafío para garantizar el correcto desarrollo de la competencia clínica. El razonamiento clínico, definido como la habilidad, proceso o resultado por la que los médicos observan, recopilan e interpretan datos para diagnosticar y tratar pacientes, requiere un enfoque basado en evidencias aportadas por investigaciones en educación médica. Y eso lo que ha hecho la profesora estadounidense Michelle Daniel. El metaanálisis, publicado en Academic Medicine, concluye que la evaluación del razonamiento clínico requiere de programas que combinen formas de valoración de sus componentes en entornos simulados, en clase y en el lugar de trabajo.

Madrid, 16 de julio de 2019. “Si los educadores médicos quieren asegurarse de que los estudiantes y profesionales sean competentes en razonamiento clínico, deben plantear un muestreo adecuado. Esto solo puede lograrse empleando múltiples métodos de evaluación”. Esta es la conclusión de una revisión de 377 artículos sobre evaluaciones del razonamiento clínico dirigidas a estudiantes, residentes y médicos en ejercicio. La Dra. Daniel, decana asistente de currículo de la facultad de medicina de la Universidad de Michigan (Estados Unidos), y su equipo identificaron tres categorías: evaluaciones no basadas en el lugar de trabajo (no WBAs, por sus siglas en inglés), sí basadas en el lugar de trabajo (WBA) y en entornos clínicos simulados. Su apuesta: complementarlas.

Existen abundantes métodos de evaluación que se alinean con diferentes componentes del complejo constructo del razonamiento clínico. Consolidar la competencia pasa por el desarrollo de programas de evaluación que aborden sus componentes y “dichos programas se construyen de manera ideal con métodos de evaluación complementarios para dar cuenta de la validez, la viabilidad y las ventajas e inconvenientes de cada método”. Desde un paradigma constructivista, la autora agrupó los artículos en 20 métodos de evaluación y sintetizó cada uno en un apéndice descriptivo sobre estímulos comunes, formatos de respuesta, puntuación, usos típicos, consideraciones de validez y pros y contras, entre otros.

La Dra. Daniel observó que algunos métodos eran muy profusos, como las pruebas de concordancia de script  (SCT) y la simulación mejorada por tecnología, con más de 60 publicaciones; mientras que otros alcanzaron una cifra residual, como los puzles integrativos clínicos (CIP), con solo tres. No obstante, desde una mirada práctica, las evaluaciones non WBA tienen las ventajas de amplio muestreo, validez, control de contenidos, consistencia interna y fiabilidad (la mayoría son de respuesta única). Por su parte, las WBAs, integradas en la práctica clínica, otorgan autenticidad al contenido y mayor envergadura del proceso de respuesta y las evaluaciones en entornos simulados aseguran la evaluación en toda la tarea, aunque consumen tiempo y recursos.

Muchas formas de non WBAs de uso común, como las preguntas de selección múltiple (MQCs), las preguntas de selección múltiple de concordancia ampliada (EMQs), los exámenes basados en elementos clave (KFEs) y las pruebas de script (SCT) resultan ineficaces a la hora de evaluar la recopilación de información, la generación de hipótesis y la representación de problemas. Sus fortalezas se encuentran más en la evaluación del diagnóstico diferencial, el diagnóstico principal y el manejo y tratamiento. Las evaluaciones en entornos clínicos simulados y las WBAs son mejores para evaluar la recopilación de información, con la observación directa y los exámenes clínicos objetivos estructurados (OSCE en inglés o ECOE en español), siendo las más sólidas en este dominio. 

Las estrategias SRL-M, entendida como un protocolo de entrevista estructurado para dar con información en el momento a nivel de tarea y evaluar la metacognición, y Think Aloud (TA), una técnica en la que a los alumnos se les asigna una tarea y se les pide que expresen sus pensamientos sin filtro de forma simultánea, son efectivas para medir la generación de hipótesis y la representación de problemas porque obligan al participante a articular los pasos del proceso de razonamiento. Combinar estrategias que son fuertes para evaluar los diferentes componentes del razonamiento clínico parece lo más acertado. Por ejemplo: MCQ + SRL-M + ECOE.

Non WBAs, entornos simulados y WBAs

La mayoría de las evaluaciones no basadas en el lugar de trabajo usan viñetas clínicas escritas, aunque se puede recurrir a imágenes o vídeos. Los métodos non- WBA a menudo se utilizan para emitir juicios sumativos, de aprobación o fracaso, así como decisiones de concesión de licencias, certificación y acreditación. Pero, la defensibilidad de esta práctica en cuestionable ya que los resultados que se obtienen no aseguran una transferencia exitosa de habilidades a la práctica clínica. No obstante, las non-WBAs pueden ser útiles cuando se emplean como pruebas de progreso en evaluación formativa para el aprendizaje, por el efecto que tienen en el desarrollo del razonamiento clínico (por ejemplo, usar mapas conceptuales para crear redes cognitivas).

Las evaluaciones en entornos clínicos simulados suelen ceñirse a maniquíes o avatares de pacientes virtuales. El formato de respuesta para los ECOEs y las simulaciones mejoradas por la tecnología Suele ser el desempeño en la realización de tareas o respuestas orales o escritas. La puntuación suele ser a través de listas de verificación detalladas que pueden ser dicotómicas o ancladas en el comportamiento. Las escalas de calificación global también son comunes. Los ECOEs se usan para evaluaciones sumativas de toma de decisiones, mientras que las simulaciones mejoradas con tecnología se usan para evaluaciones formativas. Su correlación con la práctica clínica es razonable, pero un escollo importante es que implican muchos recursos.

Los métodos en el lugar de trabajo utilizan pacientes reales como estímulos. Los sistemas de calificación varían e incluyen escalas de puntuación detalladas o globales y listas de verificación. Las WBAs se usan para la evaluación formativa durante las pasantías clínicas y la residencia. Debido a que estos métodos están integrados en entornos clínicos auténticos, existe evidencia de validez de los procesos de respuesta y contenido razonable. Sin embargo, la naturaleza no sistemática de la práctica clínica puede presentar desafíos con respecto a la cobertura de contenido. Además, muchos de estos métodos requieren de un observador, con el consiguiente riesgo de sesgos inherente a cualquier juicio.

Conclusiones de cara al grado y posgrado

Si bien las evaluaciones en el lugar de trabajo merecen un mayor énfasis en los programas educativos, el tiempo y el coste a menudo limitan el número y la variedad de casos que se pueden muestrear. El pregrado a menudo utiliza una combinación de preguntas de selección múltiple, ECOE, evaluaciones globales, presentaciones orales y notas escritas, adoleciendo de observación directa e incorporando métodos como TA o SRL-M para obtener componentes del razonamiento clínico actualmente subestimados. En el posgrado, la mayor parte de la evaluación se realiza en el entorno clínico, aumentado ocasionalmente por simulación mejorada por la tecnología y exámenes de periodos de formación, que en gran parte están compuestos por MCQs

El concepto de evaluación programática del razonamiento clínico todavía es incipiente. Las instituciones deben realizar evaluaciones frecuentes y recopilar información en forma longitudinal de múltiples fuentes y en diversos contextos. De cara al futuro, es importante considerar la evaluación para el aprendizaje. Por ejemplo, los mapas conceptuales tienen una gran utilidad para aprender, ya que ayudan a los estudiantes a desarrollar guiones de enfermedades y formar conexiones. Las evaluaciones de razonamiento clínico, como las observaciones directas y las simulaciones mejoradas por la tecnología, son medios esenciales para obtener retroalimentación formativa. 

“Se necesita investigación futura para determinar la mejor manera de combinar varios métodos en programas válidos de evaluación de razonamiento clínico para permitir que las escuelas de medicina, los programas de residencia y entidades certificadoras determinen con confianza la competencia de sus alumnos”, concluye la Dra. Daniel.

Referencia

Daniel M, Rencic J, Durning SJ et al. Clinical reasoning assessment methods: a scoping review and practical guidance. Acad Med.  2019; 94: 902-912.